Recurrent (Chronic, Habitual, Congenital) Patella Dislocation
Dong Hoon Lee
خلع عظم الصابونة فى الركبة هو
أن يتحرك مفصل الركبة من مكانه ويُخلَع (dislocation)
إذا تكرر الأمر أكثر من مرتين يسمى "الخلع المتكرر فى عظم صابونة الركبة "(recurrent patella dislocation)، أما اذا كان الخلع يتم بشكل اعتيادي، يسمى "الخلع الاعتيادى فى عظم صابونة الركبة"(habitual patella dislocation)، أما اذا كان الخلع مزمن يسمى "الخلع المزمن فى عظم صابونة الركبة" (chronic patella dislocation)، أما اذا كان الخلع عيب خلقى منذ الولادة يسمى "الخلع منذ الولادة فى عظم صابونة الركبة" (congenital patella dislocation)
إن علاج خلع عظم صابونة الركبة يعد من أصعب المجالات فى جراحة العظام وأكثرها تعقيداً. خاصة حالات الخلع المزمنة أو التى تحدث نتيجة عيب خلقى منذ الولادة. حيث تكون شدة هذه الحالات أكبر بكثير من الخلع الذى ينتج عن الإصابة. كما تزداد إمكانية حدوث الخلع مرة أخرى فى هذه الحالات، ويَصعُب علاجها. وأحيانا كثيرة تتشابك العوامل المسببة للخلع وفى هذه الحالة إذا لم يتم علاج هذه العوامل بشكل سليم تزداد إمكانية حدوث الخلع مرة أخرى.
مركز لي دونج هون يونسي لجراحة العظام
يقوم بفحص العوامل المسببة لحدوث خلع عظم مفصل الرضفة(الصابونة) المتكرر بأنواعه المختلفة(الاعتيادى، المزمن، منذ الولادة) وعلاجها بشكل سليم.
عظم مفصل الرضفة (عظم رأس الركبة أو الصابونة) هو
يتكون مفصل الركبة بشكل عام من نوعين من المفاصل. مفصل عظم الفخذ والظنبوب (السهم الأحمر) ومفصل رضفى فخذى(السهم الأصفر). المفصل الذى
يتكون من عظم الفخذ والظنبوب (قصبة الساق) يسمى مفصل ظنبوبى فخذى. المفصل الرضفى الفخذى يشبه فى شكله مهبط الطائرات حيث تهبط
الصابونة(الرضفة)(السهم الأصفر) فوق عظم الفخذ)السهم الأحمر). كما هو مبين بالرسم فإن شكل المفصل الرضفى الفخذى نفسه يبدو غير مستقر ولهذا فإن الخلع
يحدث بسهولة جداً
إذا نظرتم إلى هذه الصورة تجدون أن الرجل اليسرى صابونة الركبة (عظم الرضفة) بها موجودة فى مكانها الطبيعى(السهم الأصفر)، أما فى الرجل اليمنى تجدون أن عظم الصابونة مخلوع (dislocation) تماما(السهم الأحمر).
وهذا ما يسمى خلع عظم الرضفة (عظم رأس الركبة أو الصابونة) .(patella dislocation)تلعب عظم الرضفة(الصابونة) دوراً هاماً فى تحريك العضلة الرباعية (Quadriceps muscle) بشكل فعال. والعضلة الرباعية هى العضلة المسؤولة عن فرد الركبة. أى أنه فى حالة حدوث خلع لعظم الرضفة فى الركبة ففهذه الحالة لن تقتصر المشكلة على الوجع فقط بل تمتد أيضا إلى عدم القدرة على المشى والقفز أو القيام بغيرها من الحركات بشكل طبيعي. كما أنها تتسبب فى حدوث التهاب المفاصل لفترة طويلة ولهذا تلعب عظم الرضفة(الصابونة) دورا هاما فى جسم الانسان.
تعد أكبر مشكلة لخلع عظمة الرضفة(الصابونة) هى أن العوامل المسببة فى خروج عظمة الرضفة من مكانها بشكل متكرر متنوعة جدا. أى أنه إذا اقتصرت العوامل على عامل واحد أو اثنين على الأكثر، سيقتصر العلاج على علاج هذين العاملين فقط، أما إذا كانت العوامل متنوعة وتختلف بإختلاف الحالة فإن العلاج يجب أن يكون وفقا لكل حالة على حدا وإلا لن يكون للعلاج أى تأثير.
خلع عظمة الرضفة(الصابونة) – هل يحتاج الأمرإجراء عملية حتى لو حدث الخلع مرة واحدة فقط؟
إن نسبة حدوث خلع فى عظمة الرضفة هى 6 أشخاص من كل مائة ألف شخص. وتعد هذه النسبة نسبة كبيرة. أغلب مرضى مركز لي دونج هون يونسي لجراحة العظام مصابون بحالات الخلع الشديدة مثل الخلع الاعتيادي(المتكرر) أو الخلع الذى يعد عيب خلقي منذ الولادة. معظم هذه الحالات تحتاج لإجراء عملية جراحية حتى يتم العلاج. لكن ما هو العلاج المناسب لمن أصيب بالخلع لأول مرة فى حياته؟
خلاصة القول أن “لكل حالة علاج مختلف”
عندما يحدث خلع فى عظمة الرضفة لا يتوقف الأمر عند ذلك بل تضطر عظة الرضفة عبور عظمة الفخذ كأنها تعبر سد منيع، ولذلك تصاب عظمة الرضفة إصابة كبيرة. و يذكر أنه عند حدوث الخلع فإن إحتمالية حدوث إصابة لعظمة الرضفة كبيرة تتراوح بين 25 ~ 60% .
تخبرنا الاحصائيات أنه عند حدوث الخلع لأول مرة إذا تم العلاج بواسطة العلاج التحفظي (conservative treatment) بدون جراحة فإن إمكانية حدوث الخلع مرة أخرى تتراوح من 30~ 70%. ولكن يجب أن لا نأخذ هذه الاحصائيات كما هى. فلا يجب أبدا أن نحكم على الحالات من منطلق أن الإصابة بالخلع إذا كانت أول مرة يجب أن تتعالج بوضع الركبة فى جبيرة، أو أنه لأن إحتمالية حدوث الخلع مرة أخرى كيبرة لذا فلابد من تدخل جراحى.
أى أنه هناك عوامل تجعل الإصابة بالخلع أكثر سهولة ولكن الأهم من ذلك هو التحقق من كم العوامل الموجودة عند المريض. حيث أن السبب فى الأقوال الكثيرة حول ارتفاع نسبة إمكانية حدوث الخلع مرة أخرى ترجع إلى قيام الطبيب فى حالات كثيرة بتجاهل هذه العوامل وعلاج المريض دون فحصها.
علاج خلع عظم الرضفة فى مركز لي دونج هون يونسي لجراحة العظام
بالرغم من كون معظم حالات الخلع هى حالات عيب خلقى متأصل منذ الولادة او حالات خلع مزمنة أو إعتيادية متكررة فإن نسبة تكرار حدوث الخلع لدى المرضى الذين تم علاجهم ضئيلة جدا. والسبب فى هذا النجاح فى علاج المرضى هو أن علاج عظم الرضفة يتم بشكل جذري.
أى أنه حتى فى حالة حدوث الخلع لأول مرة إذا تم فحص العوامل المسببة للخلع بشكل سليم يمكن التنبوء بإمكانية ما إذا ما كان الخلع سيحدث مرة أخرى فيما بعد.
خلع عظم الرضفة – أصبت بتلف فى الغضاريف ماذا أفعل؟
عند حدوث خلع فى عظم الرضفة فإن عظم الفخذ يتعدى الغلاف الخارجى ويخرج. وفى هذه الحالة تضغط عظمتى الفخذ والرضفة على بعضهما البعض بشدة ويكون هناك احتمال لتلف غضروف المفصل.
فى الحالات المتقدمة يحدث أحيانا خلع لغضروف وعظم المفصل معاً. فى هذه الحالة حتى إذا كان الخلع يحدث لأول مرة فيجب القيام بتدخل جراحى لعلاج تلف الغضروف .
إذا نظرتم للرسمة بالأسفل ستجدون عظم الرضفة قد خلع وكذلك أيضا العظم الغضروفى (السهم) قد خرج من مكانه فى عظم الرضفة.
من خلال عمل منظار للمفاصل نجد أنه بفحص داخل الركبة يظهر خروج عظم الرضفة(السهم الأحمر) و كذلك العظم الغضروفي.
فى هذه الحالة فإن إعادة الغضروف إلى مكانه هو نظريا أفضل طريقة للعلاج. ولكن المشكلة تكمن فى كون هذا الأمر صعب جدا. فى مركز لي دونج هون يونسي نبذل أقصى ما فى وسعنا لأستخدام الغضروف الخاص بالمريض وعلاجه.
إذا نظرتم إلى الصورة تجدون صورة الحالة قبل الجراحة حيث الغضروف قد خرج من مكانه الأصلى(على اليسار)، كما تجدون أيضا صورة للحالة بعد إعادة الفحص بعد العملية الجراحية بستة أشهر حيث تم الشفاء بشكل كامل(على اليمين)
وهكذا عند حدوث خلع فى عظم الرضفة يصحبه حدوث تلف فى العظم الغضروفى وحينها يحتاج الأمر إلى تدخل جراحى. حيث أنه فى حالة إمكانية إجراء تدخل جراحى فإن إعادة حالة الركبة كما كانت هو أهم شئ.
الخلع المتكرر لعظم الغضروف – ما هو العلاج المناسب له؟
فى أغلب الحالات إذا تكرر حدوث الخلع فإنه يكون بسبب وجود سبب ما يؤدي لحدوث ذلك. بشكل عام قد يكون هناك مشكلة فى تناسق العظام أو فى الأنسجة اللينة مثل الأربطة أو العضلات.
قد يكون هناك عوامل كثيرة، ولكن أى من هذه العوامل يؤثر بشكل كبير على “تكرار حدوث الخلع” ؟ هذا ما يجب البحث عنه جيدا.
ويجب علاج هذه العوامل بشكل فعال. عند علاج حالات تكرر الخلع فى عظم الرضفة أحيانا كثيرة لا يتم البحث عن العوامل المسببة لذلك، أو يتم البحث ولكن يقتصر العلاج على علاج بسيط لا أكثر، فى هذه الحالة بالطبع تزداد نسبة حدوث الخلع المتكرر
إن المبدأ المتبع فى علاج عظم الرضفة ليس ” التغيير فى التو واللحظة” ولكن هو البحث بشكل كاف عن أسباب حدوث الخلع المتكرر والعلاج الفعال حتى يتم تقليص نسب إعادة الحدوث الخلع مرة أخرى لفترة طويلة.
حالة تم فيها علاج الخلع المزمن لعظم الرضفة حيث عظم الرضفة مخلوع بشكل مستمر
طفل صغير يعيش منذ الولادة بعظم رضفة مخلوع. أى أنه لا يعاني من تكرار حدوث خلع فى الرضفة ولكن حالة الخلع لديه مزمنه. ونتيجة لأن حالة الخلع لديه مزمنه فإنه لا يستطيع حتى المشى بشكل طبيعي. إذا نظرتم إلى الصورة تجدون الرضفة الطبيعية (السهم الأصفر) وعكسها تماما نجد الرضفة المخلوع قد خرجت تماما عن مكانها الطبيعى(السهم الأحمر)
إن الخلع المزمن للرضفة حيث تبقى مخلوعة بشكل دائم يعد من أصعب حالات الخلع فى علاجه. كان الطفل لديه بعض العوامل التى تسبب له الخلع البسهولة .
ولذلك كان العلاج هو أربع عمليات جراحية نفذت فى نفس الوقت. تشمل هذه العمليات أيضاعملية تقويم للعظام. ولذلك تمكنا من تحقيق نتيجة جيدة جداً. والأهم من ذلك أنه من أجل تقليص إحتمالية حدوث الخلع مرة أخرى لفترة طويلة تم تنفيذ العلاج بشكل جذرى(القضاء على العوامل المسببة للخلع).
فى الصورة نجد أن عظم الرضفة موجود فى مكانه الطبيعي. يجب أن يتم العلاج بهذا الشكل حتى يتم تقليص نسب الحدوث مرة أخرى لفترات طويلة.
حالة حدوث خلع فى عظم الرضفة بشكل متكرر بعد الرياضة
شاب فى السادس عشر من العمر، كان يلعب كرة السلة لمدة خمس سنوات ثم فجأة أصيب بخلع فى رضفة الركبة اليمنى لأول مرة. فى حينها تم علاجه فى المستشفى بوضع الركبة فى جبيرة. وبعد ذلك كان يصاب بالخلع بشكل مستمرمرة أو مرتين فى العام الواحد ولكنه لم يتلق أى علاج.
إذا نظرنا للأشعة الموجودة بالأسفل يمكن أن نعتقد أن المريض قد شفى تماما، لكن إذا نظرنا إلى الرضفة اليمنى (السهم الأحمر) نجد أن حوالى نصفها قد خرج من مكانه. أما الركبة اليسرى (السهم الأصفر) التى يقال أنها لم تخلع من قبل نجد أنها نصف مخلوعة (subluxation) بنفس درجة الركبة اليمنى.
فى هذه الحالة يوجد بطبع سبب ما تسبب منع الرضفة من التواجد بمكانها الطبيعي. بعد الكشف تبين أن الرضفة فى حالة عدم استقرار شديدة وتم الاشتباه فى بعض العوامل التى قد تؤدى إلى خلع الرضفة بسهولة.
بعد إجراء المزيد من الفحوصات الدقيقة تم التأكد من العوامل المسببة للخلع وعلى هذا الأساس تم تنفيذ العلاج بشكل جذري.
تم القيام بأربع عمليات جراحية فى نفس الوقت ومن بينهم عملية قطع العظم التقويمي لعظم الساق.
أثناء العملية وعن طريق عمل منظار للمفاصل تم التأكد من أن عظم الرضفة التى كانت مائلة بشكل كبير قبل العملية قد عادت إلى مكانها الطبيعي.
إن أسباب الخلع المتكرر لعظم الرضفة معقدة. أى أن العلاج أيضا يجب أن يكون معقداً. ومن أجل الحصول على نتائج طيبة يجب فحص الأسباب المتعددة وإختيار العلاج المناسب لكل منها حسب الموقف. وكأن العلاج أشبه بكوكتيل.
الخلع المتكرر لعظم الرضفة الذى فشلت عملتين جراحيتين فى علاجه
حالة مريضة فى الخامس عشر من عمرها، تعانى من الخلع المتكرر لعظم الرضفة. هذه الحالة تبين أهمية علاج العوامل المسببة للخلع.
كانت تعانى المريضة من خلع متكرر ولذلك توجهت لأقرب مستشفى وأجرى لها عملية جراحية. حتى أنها بعد إجراء العملية تعرضت لخلع مرة أخرى فأجرت عملية مرة أخرى ولكن حالة الخلع أستمرت فى الحدوث ولذلك انتقلت للمستشفى الخاصة بنا.
عندما زارتنا المريضة كانت تعانى من ألم فظيع فى الركبة وكانت تقريبا لا تستطيع المشى ولا تستطيع ثنى ركبتها. إذا ألقينا نظرة سريعة على الأشعة الموجودة بالأسفل نجد أنها تبدو كحالة تناسق للساقين ولكن إذا دققنا النظر نجد أن هذه الأشعة مخبأ بها ثلاثة أسباب تتعلق بتشوه فى العظم وتؤدى إلى حدوث خلع فى الرضفة بسهولة. أى أن السر الأهم لمنع تكرار حدوث الخلع لدى المريضة يكمن فى تشوه العظام. ولتأكد من هذه الحقيقة وقياسها بشكل دقيق قمنا ببعض الفحوصات.
قمنا بالتدخل الجراحى بدأ من الركبة اليسرى، لكن عدد العمليات التى تحتاجها الرجل الواحدة وصل إلى ست عمليات. والسبب فى هذا العدد الكبير من العمليات المتنوعة هو فقط من أجل تقليل تكرار حدوث الخلع. بعد العملية الجراحية نجد الرضفة اليسرى قد عادت إلى مكانها بشكل آمن(السهم الأصفر)، أما اليمنى(السهم الأحمر) فمازلت كما هى مخلوعة.
بعد أن تم شفاء الركبة اليسرى بشكل تام، بدأنا مرة أخرى فى علاج الركبة اليمنى. تأكدنا من دخول عظمة الرضفة فى مكانها وحاليا تعيش المريضة بشكل طبيعي بدون حدوث أى خلع مرة أخرى.
فى هذه الحالة كما رأينا تسبب عدم علاج مسببات الخلع إلى حدوث الخلع مرة أخرى. أما فى حالة علاج السبب فى حدوث الخلع فإن إمكانية الحصول على نتائج جيدة بدون تكرار الخلع كبيرة جداً.
علاج الخلع المتكر`رعن طريق عملية تقويم وقطع لعظم الساق
رجل فى الخامسة والأربعين من عمره جاء المستشفى يشكو من أعراض خلع الركبة بعض الأحيان و ثنى شديد في الأرجل. بعد الفحص الدقيق لرجله وجدنا أن لديه تقوس في الساقين وأنه إذا نظرت إلى ساقيه من الجانب تجد أنه يعانى أيضا من ركبة طرقاء(genu recurvatum) فساقيه يميلان إلى الخلف. فعظمى الفخذ والساق بهم تشوهات دورانية(rotational deformity) فى نفس الوقت. أى أن الرجل الواحدة بها أربع تشوهات فى نفس الوقت. مما يدل على صعوبة الحالة.
قال المريض أن الخلع يحدث بشكل متكرر ومن خلال الفحص وجدنا أن عظم الرضفة ليس فى مكانه الصحيح.
كانت هناك بعض العوامل المصاحبة التى تسبب الخلع بسهولة . لذلك كانت الخطة تقويم تشوه الأرجل وتقويم أسباب الخلع.
بعد إجراء عملية القطع والتقوين لعظام الرجل اليمنى تم التقويم وأصبحت صلبة كما عادت الرضفة إلى مكانها. كما اختفت أعراض الركبة التى كانت توتره. ولأنه قال أنه يشعر بالأمان الآن لم نقم بعمل أى إعادة تكوين للأربطة(ligament reconstruction).
إذا نظرنا إلى الصورة نجد أن فى الجزء الذى تم تقويمه (السهم) عادت الرضفة إلى مكانها الطبيعى.
وفى الرجل الأخرى أيضا قمنا بعمليات جراحية لتقويم أربعة تشوهات بنفس الطريقة. تقوس القدمين، و الركبة الطرقاء تم تقويمهما وعادت الرضفة إلى مكانها الطبيعى وهكذا تمكنا من الحصول على نتيجة جيدة.
