再発性膝蓋骨脱臼

膝関節は大きく分けて二つの種類の関節があります。大腿－脛骨の関節と大腿－膝蓋骨の関節です。
大腿骨(太ももの骨)と脛骨(ふくらはぎの骨)がなす関節が、大腿‐脛骨の関節です(赤い矢印)。
大腿‐膝蓋骨の関節は大腿骨(赤い矢印)の上に、膝蓋骨(黄い矢印)が滑走路に飛行機が降りて座ったように関節をなしています。

ご覧のように、大腿‐膝蓋骨の関節は関節の形自体が非常に不安定なため、簡単に外れることがあります。

下の写真を見ると、左の脚は膝蓋骨が元々の場所に位置していますが(黄い矢印)、右の脚は完全に脱臼(dislocation)されていることを見ることができます(赤い矢印)。

このようなことを「膝蓋骨脱臼（patella dislocation）」と呼びます。
膝蓋骨は、膝を伸ばす筋肉である大腿四頭筋(Quadriceps muscle)が効果的に機能するように、非常に重要な機能を持っています。つまり、膝蓋骨が脱臼すると、痛みだけでなく、歩いて走る動作が効果的にできなくなり、長期的には関節炎が発生することになるので重要です。

膝蓋骨が外れる時には大腿骨の外側の壁を越えていくことになりますが、この時に膝蓋骨と大腿骨が互いに強く圧迫されて、関節軟骨が損傷することがあります。酷い場合には関節軟骨と同時に骨が外れてしまう場合もよくあります。このような場合は、最初の脱臼であっても必ず手術をして軟骨損傷への治療が必要です。
下の図をご覧になると、膝蓋骨が外れながら膝蓋骨から外れて出た骨軟骨(矢印)が観察されます。

関節内視鏡で、実際の膝の中を観察した時、膝蓋骨の外れて出た部分(赤い矢印)と外れて出てきた骨軟骨が観察されます。

このような場合、外れ出てきた骨軟骨を元々の位置に付けることが理論的には、最良の治療法です。問題は、それが容易ではないということです。李東訓骨延長再建病院は、最大限に自己の軟骨を利用して治癒させるノウハウを持っています。

下の写真を見れば、手術前に外れ出て軟骨が離れていった部位(図7)が、手術後六ヶ月の時に再検査すると完全に治癒したことを確認できます。

このように膝蓋骨が脱臼されながら同伴される骨軟骨の損傷は、手術的治療が必要であり、可能であればこれを原状回復させることが重要です。

五歳の小児です。生まれてからずっと膝蓋骨が外れたまま暮らしてきました。つまり、厳密に言えば反復性膝蓋骨脱臼ではなく、慢性膝蓋骨脱臼です。
膝蓋骨が常に脱臼されているために、通常の歩行も困難になります。写真を見れば、通常の膝蓋骨(黄い矢印)に比べて完全に外に外れている膝蓋骨(赤い矢印)を見ることができます。

「慢性膝蓋骨脱臼」は、最も治療が難しい脱臼の一つです。
子どもは膝蓋骨がよく外れることがある、いくつかの危険要素を持っています。

そのため治療には、骨矯正手術を含む合計四つの方法で手術を同時に行うことで、良い結果を得ることができました。何よりも、長期的に再発率を減らすために必要な根本治療(危険要素の削除)をしたことが重要です。写真で見れば膝蓋骨が元々の場所に位置しているのを見ることができます。

このように治療すれば長期的な再発率を最小限に抑えることができます。

十六歳の男性です。 ５年前のバスケットボールの途中で初めて右膝蓋骨脱臼を経験したと聞きます。当時は病院でギプス治療をした後、一年に一度二度ずつ続けて脱臼しましたが特別な治療なしに過ごしたそうです。

下のエックス線検査を見ると、現在は患者が大丈夫な状態だそうですが、右膝蓋骨(赤い矢印)が半分ほど外れた状態です。ところが、一度も外れたことがないという左側(黄い矢印)の膝も右と同じ位に亜脱臼(subluxation)されています。

このような場合は、膝蓋骨が元々の場所に位置しないいくつかの理由があるはずです。診察をしてみると、膝蓋骨が非常に不安定な状態であり、膝蓋骨がよく外れ得るいくつかの危険要素が疑われました。

より詳細な検査を行い危険要因を確認して、これに対する根本的な治療法を施行しました。脛骨(ふくらはぎの骨)の骨切り矯正術(corrective osteotomy)を含む全四種類の手術を同時に進行しました。

より詳細な検査を行い危険要因を確認して、これに対する根本的な治療法を施行しました。脛骨(ふくらはぎの骨)の骨切り矯正術(corrective osteotomy)を含む全四種類の手術を同時に進行しました。

再発性膝蓋骨脱臼は原因が複合的です。つまり、治療も複合的に考える必要があります。様々な原因をよく把握して、それぞれの状況に合った治療方法をカクテルのようにちゃんと選択することで良い結果を得ることができます。

１５歳の女性患者で再発性膝蓋骨脱臼の治療において、私はいつも強調する危険因子の治療がいかに重要かを示す場合です。

患者は膝蓋骨があまりにも頻繁に外れてしまい、近くの病院を訪問して手術を受けることになりました。手術後に再発による再手術までしましたが、引き続き再発をしてしまい、私たちに転院してきた患者様です。

私たちを訪問する当時に、患者様は膝がとても痛くて殆ど歩けない状態で、膝を曲げることができませんでした。下のエックス線検査を一見すると、普通の脚の整列に見えますが、ここには膝蓋骨が容易に脱臼されるようになる骨の変形が三つも隠れています。

つまり、この患者様の再発を防ぐことができる最も重要な秘密は、この骨の変形に隠れています。これを正確に測定して確認するために、いくつかの検査を行いました。

手術は左膝から進行しましたが、片脚に必要な手術がなんと六種類にもなりました。このように多くの種類の手術が必要な理由は、ただ「再発を減らすため」です。手術後、左膝蓋骨が安定的に位置していること(黄い矢印)を見ることができ、右側(赤い矢印)は、未だに外れていることを見ることができます。

左膝が十分に回復した後、再び右膝の治療を進めており、膝蓋骨が所定の位置にちゃんと入ったことを確認することができ、現在は再発はなく経過は順調です。

この症例に示すように、危険因子に対する治療が成されない場合には頻繁に再発しますが、原因の治療をしっかりとすれば再発せずに良好な結果を得る可能性が非常に高くなります。

４５歳の男性患者です。この方は膝蓋骨が時々に外れる症状と同時に脚が大きく曲がっていると来院されました。脚を詳しく見てみると、Ｏ脚(bow legs)と同時に横から見ると脚が後ろに曲がる反張膝(genu recurvatum)を伴っていて、太ももの骨とふくらはぎの骨の回転変形(rotational deformity)が同時にありました。つまり、脚の片側に骨の変形が４つ同時に存在している複雑な状態でした。

膝蓋骨脱臼が反復されるとして確認してみると、膝蓋骨はやはり正常な位置ではありません。