Recurrent (Chronic, Habitual, Congenital) Patella Dislocation
Dong Hoon Lee
Khái niệm trật khớp xương bánh chè
Là xương bánh chè bị lệch ra(dislocation) không nằm đúng vị trí.
Khi không chỉ bị trật khớp một lần mà bị từ hai lần trở lên thì gọi là “trật khớp xương bánh chè tái phát”(recurrent patella dislocation), nếu bị trật khớp theo thói quen thì gọi là “trật khớp xương bánh chè thói quen” (habitual patella dislocation), nếu bị trật khớp mãn tính thì gọi là “trật khớp xương bánh chè mãn tính” (chronic patella dislocation), còn trường hợp bị lệch khớp bẩm sinh thì gọi là “trật khớp xương bánh chè bẩm sinh” (congenital patella dislocation).
Việc điều trị trật khớp bánh chè trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình là một trong những phần rất khó khăn, phức tạp, đặc biệt đối với trường hợp bị trật khớp bẩm sinh hoặc mãn tính, so với loại trật khớp do chấn thương bên ngoài thì thường nghiêm trọng hơn và khả năng tái phát cao hơn nên điều trị khó khăn hơn.
Có nhiều trường hợp phát sinh do nhiều nguyên nhân đan xen phức tạp vào nhau, nếu không điều trị dứt điểm các nhân tố nguy hiểm gây bệnh thì sau phẫu thuật, khả năng bệnh tái phát sẽ ngày càng cao.
Viện phẫu thuật chỉnh hình Donghoon
Có thể phân tích chính xác các nhân tố nguy hiểm gây ra chứng trật khớp bánh chè tái phát(thói quen, mãn tính, bẩm sinh) và điều trị theo các nguyên tắc thích hợp.
Khái niệm xương bánh chè
Xương khớp đầu gối chia ra làm hai loại. Khớp nối xương đùi-xương chày(mũi tên màu đỏ) và khớp nối xương đùi- xương bánh chè(mũi tên màu vàng). Khớp nối xương đùi và xương chày(xương ống chân) gọi là khớp xương đùi-xương chày.
Khớp xương đùi – xương bánh chè là khớp nối giữa có xương đùi(mũi tên màu đỏ) nằm dưới và xương bánh chè(mũi tên màu vàng) nằm trên, giống như máy bay nằm trên đường băng.
Như ta thấy, khớp xương đùi-xương bánh chè có hình thái rất không ổn định cho nên rất dễ bị trật ra.
Nhìn hình này ta thấy ở chân trái xương bánh chè đang ở đúng vị trí của mình(mũi tên màu vàng), nhưng ở chân phải thì xương bánh chè đã trật(disloacation) ra hoàn toàn. (mũi tên màu đỏ)
Như thế này thì được gọi là trật khớp xương bánh chè.
Xương bánh chè có vai trò rất quan trọng giúp cho cơ đùi trước(Quadriceps muscle)- là cơ mở đầu gối- hoạt động hiệu quả.
Tức, nếu xương bánh chè bị trật khớp thì chẳng những bị đau mà các hoạt động như đi, nhảy cũng không hiệu quả, quan trọng hơn cả là về lâu dài, nó sẽ gây ra viêm khớp.
Vấn đề lớn nhất của việc trật khớp xương bánh chè là có nhiều nguyên nhân rất đa dạng làm cho tình hình phức tạp thêm.
Tức là, nếu chỉ có một hai nguyên nhân thì chỉ việc điều trị các nguyên nhân đó là được nhưng những nguyên nhân này vừa đa dạng, lại khác nhau muôn hình vạn trạng nên nếu không áp dụng kiểu “điều trị tùy biến theo từng bệnh nhân”thì khó đem lại kết quả tốt được.
Nếu trật khớp xương bánh chè một lần thôi thì có phải phẫu thuật không?
Tần suất bị trật khớp xương bánh chè là cứ mỗi 100 nghìn người thì có khoảng 6 người bị.
Mức độ này có thể được coi là khá nhiều.
Những người tìm đến Viện phẫu thuật chỉnh hình Donghoon để điều trị trật khớp xương bánh chè đa số bị trật khớp do thói quen hoặc do bẩm sinh rất nghiêm trọng cho nên đa số họ cần được điều trị bằng phẫu thuật.
Nhưng những người bị trật khớp lần đầu tiên trong đời thì phải làm thế nào?
Kết luận là “mỗi người một khác”.
Khi bị trật khớp xương bánh chè thì không đơn thuần là xương bị lệch ra ngoài mà là xương bánh chè vượt ra khỏi xương đầu gối như kiểu vượt qua tường bao cho nên lúc này xương bánh chè bị chấn động mạnh.
Vì thế khi xương bánh chè bị trật ra, xác suất xương sụn bị chấn thương là rất cao, khoảng 25-60%.
Theo báo cáo, khi xương bánh chè khi bị trật khớp lần đầu, nếu điều trị theo kiểu bảo tồn(conservative treatment) không phẫu thuật thì xác suất bị tái phát là 30-70%, tuy nhiên, nếu cứ tin theo con số thống kê này thì không được.
Với bệnh nhân bị trật khớp xương bánh chè lần đầu nếu cứ nhất định phải điều trị bằng nẹp(nẹp bảo hộ) hoặc phẫu thuật vô điều kiện vì sợ khả năng tái phát cao thì không được.
Nghĩa là, có các nhân tố nguy hiểm làm trật xương bánh chè, việc xác định mỗi bệnh nhân có bao nhiêu nhân tố nguy hiểm như thế là rất quan trọng.
Các báo cáo chỉ ra khả năng tái phát cao sau điều trị trật xương bánh chè là bởi vì có nhiều trường hợp khi điều trị bác sĩ thường không phân tích các nhân tố nguy hiểm nói trên hoặc coi thường các nhân tố đó.
Viện phẫu thuật chỉnh hình Donghoon điều trị trật xương bánh chè
Đa số các bệnh nhân tìm đến đều là loại trật khớp khó chữa, bẩm sinh, mãn tính hoặc thói quen nhưng tỉ lệ tái phát sau điều trị rất thấp. Thành quả này là do các bác sĩ điều trị chứng trật xương bánh chè rất bài bản.
Tức là, ngay cả bệnh nhân lần đầu tiên bị trật xương bánh chè nếu được phân tích các nhân tố nguy hiểm thì có thể lường trước được khả năng tái phát về sau.
Khi bị trật xương bánh chè – lớp xương sụn bị tổn thương thì phải làm sao?
Khi xương bánh chè bị trật khỏi mé ngoài của xương đùi thì xương bánh chè và xương đùi đè mạnh vào nhau khiến lớp sụn ở khớp có thể bị tổn thương.
Nhiều trường hợp nghiêm trọng, cả sụn và xương khớp đều bị gãy lìa ra. Trong trường hợp như thế này, dù là bị trật khớp lần đầu thì nhất định phải phẫu thuật để điều trị tổn thương phần sụn.
Hãy xem hình sau đây và quan sát xương bánh chè bị trật ra, xương sụn bong ra khỏi xương bánh chè(hình mũi tên)
Khi quan sát thực tế bên trong đầu gối bằng nội soi khớp, ta sẽ thấy phần bị bong ra của xương bánh chè(mũi tên màu đỏ) và phần sụn bị bong ra.
Trong trường hợp này, phương pháp điều trị tốt nhất theo lý thuyết là gắn xương sụn về vị trí của nó.
Vấn đề là việc đó không hề dễ, Viện phẫu thuật chỉnh hình Lee Donghun Yonsei tận dụng tối đa phần xương sụn của bệnh nhân để điều trị cho lành hẳn.
Xem hình sẽ thấy phần xương sụn bị bong ra trước khi phẫu thuật(bên trái), sau phẫu thuật 6 tháng kiểm tra lại thì có thể thấy chỗ bong ra đã được điều trị hoàn chỉnh(bên phải)
Trường hợp bị trật xương bánh chè làm tổn thương xương sụn cần phải phẫu thuật để điều trị, nếu có thể thì khôi phục lại trạng thái xương như cũ là rất quan trọng.
Trật xương bánh chè tái phát – có những cách điều trị nào?
Khi xương bánh chè cứ bị trật đi trật lại thì chắc chắn là có lý do. Có thể là do bác sĩ chỉnh chân cho thẳng đều mà xương thì quá to, cũng có thể là do các vấn đề thuộc tổ chức phần mềm như dây chằng, cơ.
Trong số vô vàn những nguyên nhân đó, phải tìm cho ra nguyên nhân nào ảnh hưởng lớn đến khả năng làm cho bệnh nhân bị “trật khớp tái phát”.
Và phải tích cực điều trị để khắc phục nguyên nhân đó. Khi điều trị bệnh trật khớp xương bánh chè tái phát, nhiều trường hợp bác sĩ không điều tra bối cảnh, hoặc có điều tra nhưng chỉ điều trị qua loa thôi…như thế thì tỉ lệ tái phát cao là điều không thể tránh khỏi.
Nguyên tắc điều trị trật khớp xương bánh chè tái phát là không được vì sự tiện lợi nhất thời mà phải điều tra thật kĩ nguyên nhân nguy hiểm khiến xương hay bị trật ra, sau đó tích cực điều trị để giảm thiểu tối đa tỉ lệ tái phát về lâu dài.
Các trường hợp đã điều trị chứng trật khớp xương bánh chè mãn tính
Trẻ sơ sinh….tuổi. Khi sinh ra đã liên tục bị trật khớp rồi.
Nghĩa là, nói một cách nghiêm túc thì đây trật khớp mãn tính chứ không phải dạng tái phát lại.
Vì xương bánh chè luôn bị trật ra nên việc đi bộ bình thường cũng đã khó.
Xem hình có thể thấy so với xương bánh chè bình thường(mũi tên màu vàng) thì xương bánh chè này (mũi tên màu đỏ) đã bị trật hẳn ra ngoài.
“Trật khớp xương bánh chè mãn tính” thì xương bánh chè luộn trật ra ngoài, đây là một trong những loại trật khớp rất phức tạp và khó khăn khi điều trị.
Vì vậy khi điều trị thì phải phẫu thuật chỉnh hình xương, kết hợp phẫu thuật đồng thời đến 4 loại khác nhau thì mới cho ra kết quả tốt như vậy. Điều quan trọng hơn hết là phải tiến hành điều trị cơ bản(triệt tiêu các yếu tố nguy hiểm) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát về lâu dài.
Nhìn trong hình sẽ thấy xương bánh chè đã về đúng của nó. Phải điều trị thế này thì về lâu dài mới giảm thiểu được tỉ lệ tái phát.
Ví dụ về trật xương bánh chè dạng tái phát phát sinh sau khi thể dục.
Bệnh nhân nam 16 tuổi. 5 năm trước bị trật khớp bánh chè lần đầu tiên khi đang chơi bóng rổ. Lúc đó, bệnh viện đã điều trị bằng nẹp cố định, sau đó, cứ một năm lại bị trật khớp lại một hai lần, bệnh nhân cứ để vậy chứ không điều trị gì cả.
Xem hình chụp X-quang bên dưới sẽ thấy trạng thái hiện tại thì có vẻ ổn nhưng xương bánh chè bên phải (mũi tên màu đỏ) bị trật ra khoảng một nửa. Nhưng đầu gối bên trái(mũi tên màu vàng) chưa bị trật khớp bao giờ cũng có vẻ bị trật khớp nhẹ(subluxation) như bên phải.
Trong trường hợp này có lý do khiến xương bánh chè không nằm được đúng vị trí của mình. Khám kĩ sẽ thấy xương bánh chè luôn trong trạng thái bất ổn và có mấy nhân tố nguy hiểm đáng nghi khiến xương bánh chè hay bị trật ra.
Kiểm tra kĩ hơn nữa sẽ xác định được nhân tố nguy hiểm và sẽ tiến hành điều trị căn bản.
Đã thực hiện đồng thời 4 loại phẫu thuật bao gồm cả phẫu thuật cắt ghép xương chỉnh hình ở xương chày(xương ống chân) (corrective osteotomy).
Kết quả quan sát nội soi khớp khi đang phẫu thuật : xương bánh chày bị nghiêng nhiều trước khi phẫu thuật nay đã được đưa về đúng vị trí sau khi phẫu thuật.
Trật khớp bánh chè dạng tái phát có nguyên nhân phức hợp. Tức là, việc điều trị cũng phải tiến hành một cách phức hợp. Phải mổ xẻ nhiều nguyên nhân khác nhau để tìm ra từng phương pháp điều trị thích hợp cho từng cái. giống như kiểu chọn uống cocktail thì mới có kết quả tốt được.
Trật khớp xương bánh chè dạng tái phát với 2 lần phẫu thuật thất bại.
Trường hợp điều trị trật khớp xương bánh chè dạng tái phát của nữ bệnh nhân 15 tuổi sẽ cho chúng ta thấy việc điều trị các nhân tố nguy hiểm quan trọng như thế nào.
Bệnh nhân thường xuyên bị trật khớp bánh chè nên đã đến bệnh viện gần nhà khám và phẫu thuật. Sau phẫu thuật vẫn bị tái phát nên đã phẫu thuật lại nhưng vẫn tiếp tục tái phát và đã chuyển đến viện của chúng tôi.
Khi nhập viện, vì đầu gối rất đau nên bệnh nhân không thể đi được, đầu gối cũng không gập lại được.
Nhìn hình chụp X-quang thì có vẻ giống như chân bình thường nhưng ở đây ẩn giấu ba loại biến dạng xương làm cho xương bánh chè dễ bị trật ra.
Tức là, bí mật quan trọng nhất có thể ngăn sự tái phát của căn bệnh lại ẩn giấu trong sự biến dạng của xương. Chúng tôi đã tiến hành kiểm tra để đo và xác định chính xác các nhân tố này.
Phẫu thuật được tiến hành ở đầu gối bên trái trước, chỉ với một bên chân này đã cần đến 6 loại phẫu thuật khác nhau.
Lý do cần đến nhiều loại phẫu thuật như thế chỉ là để “giảm khả năng tái phát” mà thôi.
Sau khi phẫu thuật, ta có thể thấy xương bánh chè bên trái đã được đặt vào vị trí ổn định(mũi tên màu vàng), còn chân bên phải(mũi tên màu đỏ) thì vẫn đang bị trật khớp.
Sau khi đầu gối bên trái bình phục hoàn toàn thì chúng tôi đã phẫu thuật đầu gối bên phải và có thể thấy xương bánh chè đã được đưa về đúng chỗ và hiện nay tình trạng bệnh nhân rất tốt, không bị tái phát lại.
Như ví dụ đã nêu trên, nếu không điều trị dứt điểm nhân tố nguy hiểm thì bệnh sẽ thường xuyên tái phát, việc điều trị nguyên nhân gây bệnh sẽ ngăn bệnh tái phát và khả năng cho kết quả tốt là rất cao.
Điều trị bệnh trật xương bánh chè tái phát chỉ với phương pháp phẫu thuật cắt xương chỉnh hình.
Bệnh nhân nam 45 tuổi. Bệnh nhân này nhập viện vì thỉnh thoảng xương bánh chè bị trật và chân bị cong nhiều. Khi kiểm tra kĩ thì thấy bệnh nhân này bị tật chân chữ O và tật gối trong lõm trước (genu recurvatum). Xương đùi và chương ống chân đều bị lệch trục chi(rotational deformity), nghĩa là, chỉ một chân mà có đến 4 kiểu biến dạng đan chéo với nhau.
Kiểm tra xương bánh chè bị trật thì thấy đúng là xương bánh chè nằm không đúng vị trí.
Vì có mấy nhân tố nguy hiểm cùng tồn tại khiến xương bánh chè dễ bị trật nên bệnh nhân đã lên kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình chân đồng thời điều trị các yếu tố nguy hiểm đó.
Sau khi phẫu thuật cắt ghép xương chỉnh hình chân phải thì chân của bệnh nhân không chỉ thẳng ra mà xương bánh chè cũng đã được đưa về vị trí của nó. Triệu chứng bất ổn trước đây của đầu gối đã hết và bệnh nhân cảm thấy ổn định nên không cần phải phẫu thuật khôi phục lại dây chằng nữa(ligament reconstruction)
Nhìn hình có thể thấy xương bánh chè qua chỉnh hình(hình mũi tên) đã trở về vị trí của mình..
Chân còn lại cũng đã được tiến hành phẫu thuật chỉnh hình theo cùng một phương pháp, xử lí 4 loại biến dạng cùng lúc, chân chữ O và gối trong lõm trước đã được điều trị, xương bánh chè cũng được đưa về đúng vị trí với kết quả tốt.
